Боль в пояснице: взгляд ортопеда, тревожные признаки и лечение

Что такое боль в пояснице?

Боль в пояснице — это боль в нижнем отделе позвоночника. Большинство случаев неспецифические: одну серьёзную причину найти не удаётся, и боль обычно связана с перенапряжением мышц ^[1]⁠^[4].

Как правило, боль в пояснице уменьшается в течение нескольких недель, но иногда длится дольше или возвращается ^[1].

С точки зрения ортопедии существуют и конкретные структурные причины: грыжа диска, сдавливающая нерв, возрастной артроз фасеточных суставов, сужение позвоночного канала (стеноз), смещение позвонка (спондилолистез) и компрессионные переломы на фоне остеопороза ^[3]. Серьёзные причины — перелом, опухоль или инфекция — встречаются редко ^[1].

Какие симптомы?

Боль в пояснице у разных людей ощущается по-разному. Частые симптомы ^[1]⁠^[3]:

• Боль и скованность в пояснице, нередко усиливающиеся при определённых движениях
• Боль, отдающая в ягодицу и ногу, если раздражён нервный корешок (ишиас)
• Боль, мешающая повседневным делам
• У некоторых людей — боль, которая не проходит за несколько недель или возвращается

Причины и факторы риска

Самая частая причина — перенапряжение мышц при нагрузке. Среди других причин — разрывы, грыжи или износ дисков, артроз фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, спондилолистез и искривление позвоночника (сколиоз) ^[3].

Основные факторы, повышающие риск ^[3]:

• Возраст и возрастной износ позвоночника
• Курение, ускоряющее дегенерацию дисков
• Избыточный вес
• Неправильная техника подъёма тяжестей и перегрузки

Диагностика: нужна ли МРТ?

Основа диагностики — подробный расспрос и осмотр. Врач выясняет, нет ли признаков серьёзного заболевания, и проверяет силу, чувствительность и рефлексы в ногах, чтобы оценить, не сдавлен ли нерв ^[2]⁠^[4].

Международные рекомендации не советуют делать снимки в рутинном порядке и предлагают их только при подозрении на серьёзное заболевание ^[4]. Национальное руководство Великобритании NICE также не рекомендует рутинную визуализацию на первичном этапе, а у специалиста предлагает рассматривать её, только если результат может изменить лечение ^[2].

Главные тревожные признаки («красные флаги»), на которые обращает внимание врач ^[1]⁠^[2]⁠^[5]:

• Пожилой возраст, серьёзное падение или травма, длительный приём кортикостероидов (повышают вероятность перелома позвонка)
• Онкологическое заболевание в прошлом или необъяснимая потеря веса
• Температура, озноб и общее недомогание (возможна инфекция)
• Боль, усиливающаяся ночью
• Новая слабость в ногах, онемение в области половых органов или заднего прохода, нарушения контроля мочеиспускания или дефекации

Лечение: сначала без операции

Большинству людей с болью в пояснице помогают простые меры. Рекомендации советуют объяснять пациенту, что прогноз обычно благоприятный, избегать постельного режима и возвращаться к обычной активности ^[1]⁠^[4]:

• Оставаться активным и по возможности продолжать повседневные дела ^[1]⁠^[4]
• Короткий курс противовоспалительных обезболивающих; NICE не рекомендует парацетамол в качестве единственного средства и опиоиды при хронической боли в пояснице ^[1]⁠^[2]
• Тепло или холод ^[1]
• Упражнения: групповые занятия, растяжка и укрепление мышц; при хронической боли рекомендуются лечебная физкультура и психологическая поддержка ^[1]⁠^[2]⁠^[4]
• Мануальная терапия (манипуляции, мобилизация, массаж) — только как часть плана лечения, включающего упражнения ^[2]

Какие методы не рекомендуются и когда рассматривают операцию?

Руководство NICE не рекомендует при боли в пояснице пояса и корсеты, ортопедические стельки, вытяжение, иглоукалывание и ультразвуковую терапию ^[2].

Операция нужна небольшой группе пациентов. Если боль, отдающая в ногу (ишиас), сохраняется, несмотря на безоперационное лечение, и данные снимков соответствуют симптомам, может рассматриваться операция по освобождению нерва от давления ^[2]. Если же речь идёт о самой боли в пояснице, операцию обычно обсуждают только после 6–12 месяцев правильного безоперационного лечения ^[3]. При неспецифической боли в пояснице NICE не рекомендует спондилодез (фиксацию позвонков) вне клинических исследований; у отдельных пациентов с хронической болью может рассматриваться радиочастотная денервация ^[2].

Восстановление

В большинстве случаев боль в пояснице уменьшается за несколько недель ^[1]. Если за 4 недели улучшения нет или есть признаки сдавления нерва, рекомендуется направление к специалисту ^[4].

Поддержка возвращения к работе и обычной жизни — важная часть восстановления ^[2]. Боль может время от времени возвращаться; регулярные упражнения и активный образ жизни помогают легче справляться с такими эпизодами ^[1].

При длительной боли в пояснице важен не только позвоночник, но и психосоциальные факторы — стресс, трудности на работе, тревога из-за боли; рекомендации советуют оценивать и их ^[4].

Когда срочно обратиться к врачу

Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если появилось что-либо из следующего ^[1]:

• Слабость или онемение в обеих ногах
• Онемение в области половых органов или заднего прохода
• Новые проблемы с контролем мочевого пузыря или кишечника либо невозможность помочиться
• Боль в груди вместе с болью в спине
• Боль, появившаяся после серьёзной аварии, падения или удара
• Сильная боль вместе с температурой, ознобом или плохим самочувствием