Utku Gürhan

Кисть и запястье

Повреждения сухожилий и нервов кисти: почему срочно и как восстанавливают

Автор: Асс. проф., д-р Utku GürhanОбновлено:

Коротко

Порезы ладони, пальцев или тыла кисти могут пересечь сухожилия, сгибающие или разгибающие пальцы, и нервы, отвечающие за чувствительность кончиков пальцев, даже если рана на коже выглядит небольшой. Перерезанное сухожилие само не срастается, потому что натяжение разводит его концы, поэтому такой порез нужно показать врачу в тот же день, а шов рекомендуют выполнить рано — обычно в течение 7–10 дней. Для хорошего результата не менее важно, чем сама операция, соблюдать режим шины и программу реабилитации кисти в последующие недели.

Что такое повреждения сухожилий и нервов кисти?

Сухожилия-сгибатели начинаются от мышц предплечья и проходят через запястье и ладонь к пальцам. Сухожилия-разгибатели идут по тыльной стороне кисти. Нервы, обеспечивающие чувствительность пальцев, проходят рядом со сгибателями, поэтому порез на ладонной стороне кисти или пальца может повредить и сухожилие, и нерв [1]⁠[3]⁠[4].

Сухожилия натянуты, как резинка. При пересечении их концы расходятся, и из-за образовавшегося промежутка они не могут срастись самостоятельно. Поэтому полностью пересечённое сухожилие или нерв обычно требуют хирургического восстановления [1]⁠[2]⁠[4].

Какие симптомы?

Основные признаки, которые можно заметить сразу после пореза [1]⁠[2]⁠[3]⁠[4]:

  • Невозможность согнуть один или несколько суставов пальца либо боль при попытке
  • Невозможность полностью разогнуть палец или «свисающий» кончик пальца
  • Онемение или снижение чувствительности кончика пальца либо одной его стороны
  • Слабость хвата или неловкость
  • Бледный или холодный палец — признак возможного повреждения сосуда

Как они возникают и каковы факторы риска?

Повреждения сгибателей обычно возникают при порезах ладонной стороны пальцев, кисти, запястья или предплечья. Сухожилие может разорваться и тогда, когда палец, удерживающий что-то, внезапно и с силой оттягивается назад, — например, если схватить соперника за форму в футболе, борьбе или регби [1].

Даже если рана на поверхности маленькая, при сквозном повреждении кожи могут быть задеты глубокие структуры. Нервы и сосуды пальцев лежат очень близко к сухожилиям, поэтому тот же порез может повредить и их; при пересечении сосудов под угрозой оказывается кровоснабжение пальца [1]⁠[5].

Как проводится осмотр и почему это срочно?

Врач проверяет, может ли каждый палец отдельно сгибаться и разгибаться, оценивает силу хвата, чувствительность кончиков пальцев и кровоснабжение; при подозрении на перелом или инородное тело назначает рентген [1].

Срочность важна, потому что со временем концы перерезанного сухожилия всё сильнее втягиваются и восстановить его становится труднее. Для сгибателей шов обычно рекомендуют выполнить в течение 7–10 дней после травмы [1]⁠[2]. Глубокие раны и раны с потерей кожи, как правило, требуют операции [5].

Первая помощь и лечение без операции

Любую рану кисти нужно как можно скорее промыть водопроводной водой, чтобы удалить загрязнения и снизить риск инфекции. Затем закройте рану чистой повязкой, держите руку приподнятой и без промедления обратитесь за медицинской помощью [5].

Лечение без операции возможно лишь в отдельных случаях. Некоторые небольшие или частичные повреждения разгибателей на тыле кисти могут зажить при одной только шине, но большинство полностью перерезанных сухожилий требуют шва [3].

Хирургическое восстановление

Операцию проводят под общей или регионарной анестезией, а при повреждении разгибателей иногда под местной. Рану немного расширяют, находят концы сухожилия и сшивают их специальными швами [1]⁠[2]⁠[3].

Полностью пересечённый нерв также восстанавливают хирургически, соединяя его концы тонкими швами. Если промежуток большой, используют участок нерва, взятый из другой части тела (нервный трансплантат); в месте забора может остаться небольшая зона сниженной чувствительности [4].

Систематический обзор по восстановлению нервов пальцев показал, что шов нерва даёт лучшую различительную чувствительность, чем отказ от шва, но полное возвращение нормальной чувствительности бывает нечасто. Качество доказательств в этой области ограничено [7].

Восстановление и реабилитация кисти

После операции кисть и предплечье фиксируют шиной со слегка согнутыми запястьем и пальцами, чтобы защитить шов. Реабилитацию обычно начинают через несколько дней. При повреждении сгибателей шину, как правило, носят от пяти до восьми недель, при повреждении разгибателей — от трёх до шести недель [1]⁠[2]⁠[3].

Реабилитация кисти так же важна, как сама операция. Систематический обзор показал, что программы раннего активного движения лучше сохраняют подвижность пальцев, тогда как при пассивных программах риск разрыва шва немного ниже; при современных методиках шва раннее активное движение можно применять с низкой частотой разрывов [3]⁠[6].

Сухожилие набирает полную прочность примерно за три месяца, а подвижность может улучшаться до шести месяцев. Нервы растут примерно на один миллиметр в день; окончательный результат может проявиться через два года и более, а у пожилых людей восстановление идёт медленнее [1]⁠[2]⁠[4]. Чувствительность к холоду может сохраняться две зимы [5].

К возможным проблемам относятся разрыв шва, ограничение движений из-за спаек сухожилия с окружающими тканями, тугоподвижность суставов и болезненное утолщение на конце нерва (неврома). При спайках повторная операция (тенолиз) позволяет освободить сухожилие [1]⁠[2]⁠[4].

Когда нужно срочно обратиться к врачу?

Обратитесь за неотложной помощью в тот же день, если [1]⁠[2]⁠[5]:

  • После пореза кисти или пальца палец не сгибается или не разгибается
  • После пореза онемел кончик пальца или одна его сторона
  • Палец бледный или холодный либо кровотечение не останавливается
  • Рана глубокая, загрязнённая или с потерей кожи
  • После операции внезапно пропало движение пальца или ощущался «щелчок» разрыва

Частые вопросы

+После пореза палец не сгибается — что делать?

Если после пореза палец не сгибается, вероятно, перерезано сухожилие-сгибатель. Промойте рану водопроводной водой, закройте её, держите руку приподнятой и в тот же день покажитесь хирургу кисти или в травмпункте [1]⁠[2]⁠[5].

+Может ли перерезанное сухожилие срастись само?

Нет. Натяжение разводит концы сухожилия, и срастись самостоятельно они не могут. Полностью перерезанные сухожилия обычно требуют хирургического шва [1]⁠[2].

+Пройдёт ли онемение пальца после пореза?

Онемение может означать повреждение нерва пальца, и его нужно показать врачу. Восстановленный нерв растёт примерно на миллиметр в день; чувствительность возвращается в течение месяцев, но часто не полностью [4]⁠[7].

+Сколько длится восстановление после шва сухожилия?

Шину обычно носят несколько недель; полная прочность сухожилия достигается примерно за три месяца, а подвижность может улучшаться до полугода. Полноценное пользование кистью без ограничений часто возможно через три–четыре месяца [1]⁠[2]⁠[3].

+Нужна ли реабилитация после операции на сухожилии?

Да. Реабилитация кисти так же важна, как операция: она защищает шов и помогает вернуть движения пальцев; обычно её начинают через несколько дней после операции [2]⁠[3]⁠[6].

Источники

  1. [1]Flexor Tendon Injuries — American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo).
  2. [2]Flexor Tendon Injury — British Society for Surgery of the Hand (BSSH).
  3. [3]Extensor Tendon Injury — British Society for Surgery of the Hand (BSSH).
  4. [4]Nerve Injury — British Society for Surgery of the Hand (BSSH).
  5. [5]Hand Wounds — British Society for Surgery of the Hand (BSSH).
  6. [6]Flexor tendon repair rehabilitation protocols: a systematic review — The Journal of Hand Surgery (Starr HM, et al.), 2013.
  7. [7]Outcome of surgical repair of adult digital nerve injury: a systematic review — BMJ Open (Dunlop RLE, et al.), 2019.

Статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр и индивидуальную консультацию врача. В экстренной ситуации обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.